Hvis der er ansat en gårdfejer eller vicevært i en ejendom, kan ejeren med en anmeldelse til politimyndigheden overføre det umiddelbare ansvar for snerydning, grusning, saltning mv. til den pågældende gårdfejer.
Dokumentet er en sådan anmeldelse / indberetning. Den skal underskrives af både ejendommens ejer / administrator og gårdfejeren.
Dokumentet er på 1 A-4 side i Word 2000/2003-format. Dokumentet er aflåst og fungerer som blanket med udfyldefelter.